Zufälligkeitsprüfung

Die Zufälligkeitsprüfung stellt eine der in § 106 Abs. 2 SGB V (a.F.) genannten Regelprüfmethoden zur Überwachung der Verordnungs- und Behandlungsweise im vertragsärztlichen Bereich dar.

 

Nach dem Zufallsprinzip werden pro Quartal 2 % der Vertragsärzte ermittelt, die einer Wirtschaftlichkeitsprüfung unterzogen werden.

 

Im Rahmen der Zufälligkeitsprüfung stehen den Prüfeinrichtungen verschiedenste Prüfmethoden zur Verfügung. Unter anderem können Gebührenpositionen des EBM nach Durchschnittswerten sowie die Verordnungsweise von Arznei- und Heilmitteln überprüft werden. Die Einzelheiten ergeben sich aus der Richtlinie über die Zufälligkeitsprüfung gem. § 106 Abs. 2 SGB V (a.F.) und den regionalen Prüfvereinbarungen.

 

Im Rahmen der Prüfung ist es entscheidend, die Besonderheiten der Praxis, die zu den Überschreitungen geführt haben, der Prüfungsstelle / dem Beschwerdeausschuss so genau wie möglich darzustellen.

 

Einen Anhaltspunkt, wo diese Besonderheiten zu finden sind, bietet die Analyse der Einzelnachweise des EBM sowie der Verordnungsdaten, die von der Prüfungsstelle regelmäßig zur Verfügung gestellt werden.

 

Hierauf aufbauend sind praxisindividuell Behandlungsschwerpunkte herauszuarbeiten, die zur Notwendigkeit vermehrter Behandlungen und Verordnungen geführt haben.

 

Die Rechtsprechung hat mittlerweile definiert, auf welche Art und Weise der Vortrag von Praxisbesonderheiten gegenüber den Prüfgremien zu erfolgen hat.

 

Einzelheiten hierzu finden Sie auf den Seiten 19 ff. der zum download bereitgestellten Präsentation.

 

Genügt der Vortrag der Praxisbesonderheiten diesen Vorgaben nicht, muss die Prüfungsstelle / der Beschwerdeausschuss die Ausführungen des Arztes bei der Prüfung grundsätzlich nicht berücksichtigen.

 

Bitte beachten Sie, dass der Vortrag der Praxisbesonderheiten spätestens vor dem Beschwerdeausschuss erfolgen muss! Im gerichtlichen Verfahren ist es nicht mehr möglich, neue Aspekte zu Praxisbesonderheiten vorzutragen.

 

Rechtsanwalt Hübner berät und vertritt Sie in Zufälligkeitsprüfverfahren nach § 106 SGB V.

 

Zum Leistungsangebot von Rechtsanwalt Hübner gehört hierbei u.a.:

  • Aufarbeitung der Verordnungsdaten der Prüfungsstelle
  • Aufarbeitung der Verordnungsdaten der Arztpraxis
  • Analyse möglicher Datenfehler
  • Analyse der Behandlungs- und Verordnungsschwerpunkte
  • Analyse erforderlicher / notwendiger (Mehr-)verordnungen
  • rechtssichere Darstellung der Praxisbesonderheiten
  • Vertretung gegenüber der Prüfungsstelle / dem Beschwerde-ausschuss / dem Sozialgericht

 

Sollten Sie Fragen haben, nehmen Sie bitte direkt Kontakt zu Rechtsanwalt Hübner auf.